| 自治体コード（半角）必須 |
自治体コードを検索する場合はこちらをご確認ください。 |
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| 接種券番号（半角）必須 |
3回目接種券をまだお持ちでない方はこちらからお申込みください。 |
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| 生年月日必須 |
年
月
日
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| 氏名（漢字）必須 |
姓と名の間には全角スペースを入れてください。 |
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| 氏名（フリガナ）必須 |
姓と名の間には全角スペースを入れてください。 |
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| 電話番号（半角）必須 |
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| 居住市町村名必須 |
※「居住市町村」ならびに「お勤め先の所在市町村名」の選択肢において両方『県外』に該当される方は接種対象外となります。 |
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| Eメールアドレス（半角）必須 |
「登録完了メール」は、下記メールアドレスより送信されますのでドメイン指定されている方は解除頂きますようお願い致します。
メールアドレス： send@kanagawa-vaccine-yoyaku.com
※携帯キャリアアドレス（＠ezweb.ne.jp、docomo.ne.jp、i.softbank.jp)の場合、
ドメイン解除していてもメールが受信できないケースが発生しております。
他のアドレス（例、gmailやyahooメール等）をお持ちの方はそちらの利用を推奨させていただきます。
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| 1回目接種日必須 |
年
月
日
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| 1回目に接種したワクチン必須 |
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| 2回目接種日必須 |
年
月
日
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| 2回目に接種したワクチン必須 |
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| 区分必須 |
本会場の接種対象者は「満18歳以上の県民（県内に通勤・通学している方を含む）」ですが、今後の接種計画の参考とするため、職業区分等をご選択ください。
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| 区分詳細必須 |
「区分」を選択すると「区分詳細」が表示されます
※施設区分に関する詳しいご説明は、本サイトトップページ「接種対象者」をご確認ください。
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| お勤め先の所在市町村名必須 |
※「居住市町村」ならびに「お勤め先の所在市町村名」の選択肢において両方『県外』に該当される方は接種対象外となります。
※お勤め先欄にて「無職」とご記載された方は居住市町村をご選択ください。
※区分で満18歳以上の県民、満18歳以上の県内通勤通学者、区分詳細で「県内在住の方」又は「県外在住で県内に通勤・通学されている方」を選択された場合は、通勤・通学先の所在市町村名をご選択ください。 |
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| お勤め先任意 |
※入力は任意となります。
※「満65歳以上の県民」「基礎疾患を有する県民」において現在就業されていらっしゃらない方は「無職」とご記載ください。
※区分で満18歳以上の県民、満18歳以上の県内通勤通学者、区分詳細で「県内在住の方」又は「県外在住で県内に通勤・通学されている方」を選択された場合は、通勤・通学先をご選択ください。 |
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